Financing medical specialist services in the Netherlands; welfare implications of imperfect agency
Betaling van medisch specialisten: combinatie van vaste vergoeding en tarief per verrichting is meest effectief
Een gecombineerd systeem met een tarief per verrichting bovenop een vast bedrag per specialist is effectiever in het bereiken van een adequaat zorgaanbod onder gelijktijdig realiseren van een bepaald inkomen per specialist. Als medisch specialisten alleen betaald worden per verrichting, dan kan dit leiden tot te veel (of te weinig) verrichtingen, afhankelijk van de hoogte van het tarief per verrichting. Zuivere lumpsum budgettering, d.w.z. een vaste vergoeding ongeacht het aantal verrichtingen, leidt daarentegen tot minder verrichtingen, waardoor het aanbod tekort kan schieten ten opzichte van de vraag.
Dit concluderen de onderzoekers Kees Folmer en Ed Westerhout van het Centraal Planbureau (CPB) in de studie Financing medical specialist services in the Netherlands: Welfare implications of imperfect agency.
Tot halverwege de jaren negentig werd de vergoeding van specialisten geregeld via een systeem met een tarief per verrichting. Over dit systeem is in die jaren een stevig debat gevoerd: het zou geleid hebben tot meer verrichtingen dan nodig in het belang van de patiënt, tot onnodige verhoging van de kosten voor specialistenzorg, en zou op macroniveau deze kosten oncontroleerbaar hebben gemaakt. In 1995 is een experiment opgezet met lumpsum budgetten (vaste bedragen per specialist) voor medisch specialisten. De regering heeft dit experiment ondersteund, onder meer door het open te stellen voor alle medisch specialisten en door deelnemende specialisten vrij te stellen van verdere tariefkortingen. Aangezien de meeste specialisten kozen voor deelname, is het experiment feitelijk algemeen van toepassing geworden.
Het beleid ten aanzien van medisch specialisten heeft tot doel een efficiënt aanbod van zorg, zowel kwalitatief als kwantitatief, te bewerkstelligen, zonder substantiële wijzigingen in het geaggregeerde inkomen van specialisten. Het CPB heeft onderzocht hoe effectief het systeem van lumpsum financiering is in het bereiken van deze doelstellingen. In het onderzoek is alleen gekeken naar kwantitatieve aspecten van de behandelingen door specialisten, zoals aantallen verrichtingen, die samen met de vraag van invloed zijn op de omvang van de wachtlijsten.
De ideale situatie voor de patiënt is die, waarin het aanbod van en de vraag naar zorg overeenkomen. De overgang op een lumpsum financiering heeft het gat tussen vraag en aanbod vergroot, waardoor de situatie voor patiënten is verslechterd, onder meer door langere wachttijden voor specialistische hulp en operaties. Naar verwachting heeft herintroductie van een tarief per verrichting - maar dan als aanvulling op een lumpsum betaling - met name voor patiënten een positief welvaartseffect. Een dergelijk gecombineerd systeem kan de voordelen van beide instrumenten zodanig benutten, dat deze tot een hoger over-all welvaartsniveau zullen leiden.
De analyse gaat er van uit dat in de huidige situatie de koppeling tussen het aantal verrichtingen en het inkomen van de specialist volledig is verbroken. In sommige ziekenhuizen geldt echter dat de lumpsum onder bepaalde voorwaarden toeneemt als de productie groeit. Daardoor is er in de praktijk geen sprake van zuivere lumpsum financiering, maar van een beperkte mate van gecombineerde financiering. De negatieve welvaartseffecten zullen dus in de praktijk kleiner zijn dan in het rapport is berekend.
Contactpersonen
Sinds 1995 is de financiering van medisch specialisten gewijzigd van een systeem met een tarief per verrichting in een regime waarin de specialist een vast inkomen geniet, onafhankelijk van de productie.
Dit onderzoek analyseert de veranderingen in het economisch gedrag van specialisten en de gevolgen voor de welvaart van de bevolking. Het theoretisch kader omvat zowel de vraag naar als het aanbod van diensten van specialisten en het houdt expliciet rekening met moral hazard en aanbodgeïnduceerde vraag.
Het is tegelijk een empirisch model, geschat en gekalibreerd op Nederlandse gegevens. De conclusie is dat het welvaartseffect van de beleidswijziging negatief is. Specialisten brachten hun arbeidsaanbod terug, terwijl toch al sprake was van een te krap aanbod. Deze conclusie blijft ook overeind bij relatief grote veranderingen in de waarden van belangrijke modelparameters.