Verticale relaties tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

Verdergaande vormen van samenwerking zoals fusies en exclusieve afspraken kunnen de concurrentie echter beperken. Als een zorgverzekeraar en een groot, of gespecialiseerd, ziekenhuis met elkaar fuseren, kunnen ze samen concurrerende aanbieders of verzekeraars 'uit de markt drukken'. Voor exclusieve contracten is dit risico beperkt omdat contracten, anders dan fusies, tijdelijk zijn. De NMa en de NZa zouden daarom vooral fusies kritisch tegen het licht moeten houden.

Dit concluderen de CPB-onderzoekers Michiel Bijlsma, Arno Meijer en Victoria Shestalova in de vandaag verschenen CPB-studie 'Vertical relationships between health insurers and healthcare providers'.

Geen marktmacht - geen probleem
Relaties tussen een zorgverzekeraar en een -aanbieder variëren van een selectief contract tot een fusie. Als er voldoende concurrentie is, vormen dergelijke relaties geen probleem en kunnen selectieve contracten hun belofte waarmaken. Als daarentegen verzekeraars of aanbieders marktmacht hebben, maken vooral exclusieve afspraken en fusies het mogelijk om concurrerende zorgaanbieders of verzekeraars te benadelen of uit de markt te drukken. Dit kan de voordelen van efficiënte zorginkoop teniet doen.

Risico beperkt bij exclusieve contracten
Zorgverzekeraars kunnen een ziekenhuis als voorkeursaanbieder aanwijzen en verzekerden een eigen bijdrage laten betalen voor een behandeling bij andere zorgaanbieders. Verzekerde patiënten kiezen dan vaker voor de voorkeursaanbieder, waardoor concurrerende zorgaanbieders klanten verliezen. Als er schaalvoordelen zijn, gaan hun behandelingskosten daardoor omhoog, en verslechtert hun concurrentiepositie. Schaalvoordelen bestaan vooral bij complexe medisch-specialistische zorg waarbij sprake is van dure specifieke, medische apparatuur en een grote mate van specialisatie van het medisch personeel (zoals bij openhartoperaties). Bij eenvoudiger ingrepen uitgevoerd in zelfstandige behandelcentra (zoals staar- of knieoperaties) of bij huisartsenzorg, ontbreken dergelijke schaalvoordelen en zijn de toetredingsbarrières voor nieuwe aanbieders lager. Daarom is het risico van het buitensluiten van een concurrent (de zogenaamde 'verticale uitsluiting') door een exclusief contract met zo'n behandelcentrum ook klein.

Als een zorgverzekeraar sterk staat in een bepaalde regio, kan een exclusief contract met ziekenhuizen en huisartsen in die regio de onderhandelingsmacht van die verzekeraar versterken ten koste van zijn concurrenten. Deze zorgverzekeraar kan dan lagere prijzen bieden aan zijn klanten. Voor kleine verzekeraars wordt het daardoor moeilijker te concurreren met mogelijke uittreding van de markt en op termijn hogere prijzen als gevolg.

Exclusieve contracten zijn echter tijdelijk en hierover wordt vaak jaarlijks opnieuw onderhandeld. Als de exclusieve afspraken aflopen, onderhandelen zorgverzekeraars en zorgaanbieders opnieuw met elkaar. Dit herhaalde gevecht om de beste contractuele voorwaarden bevordert de concurrentie in de zorgmarkt.

Reëel risico bij fusies
Fusies bieden, naast de hierboven genoemde mogelijkheden bij exclusieve contracten, meer manieren om concurrenten buiten te sluiten.

Een met een zorgverzekeraar gefuseerd ziekenhuis kan zijn eigen verzekeraar goedkoper toegang bieden tot de verleende zorg dan concurrerende verzekeraars. Daarnaast heeft een gefuseerd ziekenhuis een prikkel om zijn eigen verzekeraar te bevoordelen ten opzichte concurrerende verzekeraars. Dit kan door hun klanten minder prioriteit te geven dan eigen klanten (bijvoorbeeld door middel van langere wachttijden). Als klanten dit merken of verwachten, zullen zij overstappen naar de gefuseerde verzekeraar.

Conclusies
Toezichthouders in de zorgsector, de NMa en de NZa, zouden zeer terughoudend moeten zijn met het toestaan van fusies tussen een groot, of gespecialiseerd, ziekenhuis en een verzekeraar. Voordelen van verticale integratie kunnen vaak ook met tijdelijke contracten worden bereikt. Fusies zijn hiervoor niet nodig.

Voor zelfstandige behandelcentra zijn schaalvoordelen minder belangrijk en is toetreding tot de markt gemakkelijker. Een fusie tussen een zorgverzekeraar en een zelfstandig behandelcentrum is daarom weinig risicovol.